Первые упоминания о применении фотодинамической терапии (ФДТ) относится к очень давним временам – около 1400 г. до н.э., когда для потенцирования эффекта солнечных лучей люди начали примять различного рода растительные компоненты. Более осознанно, если так можно сказать, ФДТ начали применять в начале XX века – первая работа была посвящена раку кожи, и концепция активации светом различных веществ очень бурно изучалась, однако её возможности (малая специфичность накопления веществ, необходимость длительной фотосенсибилизации) тогда не получили распространения в широкой практике.
Оглавление загружается
В конце XX века данный метод снова стал актуален в связи с появлением лицензированных препаратов для ФДТ. В гинекологии ФДТ впервые начала использоваться в лечении злокачественных и предраковых поражений шейки матки и вульвы, и по сегодняшний день активно используется и развивается, рассматривается возможность применения её в лечении хронического эндометрита и гиперплазии эндометрия.
Фотодинамическая терапия – метод, основанный на активации специального вещества (фотосенсибилизатор) источником света с определённой длиной волны, в результате чего происходит реакция, в свою очередь приводящая к разрушению клеток. Активным компонентом реакции является образующийся синглентный кислород (1О2), а также другие свободные радикалы, которые обладают цитотоксическим действием в отношении клеток, где концентрация фотосенсибилизатора оказывается наибольшей.
Современные требования к терапии дисплазии шейки матки и предраковых состояний шейки матки оказываются достаточно высоки, с одной стороны, ввиду большой распространённости подобных состояний у широкого возрастного контингента пациенток, в том числе среди женщин, желающих реализовать свою репродуктивную функцию, с другой стороны, ввиду необходимости максимально радикального подхода. Также нельзя не отметить, что ФДТ оказывает противовирусное влияние на вирус папилломы человека (ВПЧ).
Тактика лечения при выявлении дисплазии и/или рака вульвы, как правило, непростая и обусловлена близким расположением опухоли к влагалищу, прямой кишке, уретре, а также нередким распространение опухоли на данные структуры, особенно ввиду преобладающего позднего выявления заболевания (на 2-3 стадиях). Роль фотодинамической терапии при лечении рака вульвы, обусловливающая её эффективность как при радикальном лечении, так и при паллиативном, достаточно велика в связи с несколькими аспектами её действия:
- прямое цитотоксическое избирательное воздействие на опухолевые клетки;
- деструкция эндотелия сосудов в зоне воздействия, приводящая к тромбозу и нарушению кровоснабжения опухоли;
- стимуляция синтеза фактора некроза опухоли запускает ряд цитокиновых реакций и в общем приводит к активизации противоопухолевого иммунитета.
В то же время, несомненным преимуществом терапии, помимо избирательности действия, является отсутствие токсичных и иммуносупрессивных реакций, а также возможность проведения нескольких сеансов терапиии.
Тем не менее, последние исследования показывают, что ФДТ не способна на данный момент полностью исключать хирургические, традиционные химиотерпевтические и/или лучевые методы лечения в отношении аналогичных стадий развития заболевания.
В отношении дисплазий шейки матки, а также рака in situ, когда допустимо применение ФДТ, в общем и целом имеет примерно те же достоинства и изъяны. По данным различных исследований, применение ФДТ не является гарантией излечения дисплазии, при этом в усреднённых цифрах при дисплазии III ст. полная регрессия наступает у подавляющего большинства пациенток (около 80-92%), при этом лучшие результаты характерны для локализации дисплазии в экзоцервиксе, и порядка 3-7% пациентов прогрессирует до интраэпителиального рака. Подобные же пропорции имеют место для умеренной дисплазии и рака in situ. Рецидивы дисплазий также более характерны для пациенток с локализацией процесса в цервикальном канале.
Резюмируя возможности ФДТ в лечении дисплазий вульвы и шейки матки, нельзя не отметить, что данный метод является наиболее бережным и наименее травматичным среди всех имеющихся. ФДТ влияет не только на патологический аспект заболевания (эпителий), но и на этологический аспект канцерогенеза, и то, что она позволяет провести органосохраняющее лечение с сохранением анатомической и функциональной целостности органов, определяет преимущества применения у женщин репродуктивного возраста.
Наличие рецидивов и неполное излечение при отдельных формах дисплазий говорит о том, что применение терапии не может во всех клинических случаях гарантировать излечение пациенток, и все пациентки должны оставаться под наблюдением, а также относиться к группе риска по повторному возникновению дисплазии, то есть применение ФДТ не всегда является радикальным.
При рассмотрении перспектив применения данной методики в лечении дисплазий вульвы и шейки матки также стоит упомянуть о простоте выполнения манипуляции, сравнительной экономической выгодности её проведения в том числе ввиду отсутствия необходимости обезболивания или анестезиологического пособия во время проведения, а также неустанном росте количества случаев заболеваемости, когда ФДТ могла бы применяться.
С другой стороны, на данный момент в Российской Федерации не существует достаточной теоретической и физической базы для увеличения объёма оказания помощи с помощью данного метода, а именно:
- отсутствие единых принципов проведения фотодинамической терапии гинекологическим пациенткам;
- отсутствие единого юридически обоснованного спектра показаний и противопоказаний к проведению ФДТ с уровнями доказательности;
- отсутствие единых требований к минимальной и/или максимальной дозировке фотосенсибилизирующего препарата и облучения при каждом виде патологии (дисплазии вульвы, дисплазии шейки матки различных степеней тяжести);
- данный вид помощи не входит в программу обязательного медицинского страхования (за исключением отдельных территориальных программ, действующих в немногих конкретных городах России);
- количество центров (как амбулаторных, так и стационарных), имеющих необходимое оснащение для проведения ФДТ, крайне мало.
Иными словами, первоочерёдной задачей для здравоохранения, направленной на развитие актуального на сегодняшний день метода фотодинамической терапии в лечении дисплазий вульвы и шейки матки, является разработка клинических рекомендаций по проведению ФДТ, включение её в общую схему маршрутизации пациенток после диагностики данных патологий с дальнейшим включением данного вида медицинской помощи в программы ОМС (ОМС-ВМП). Также отметим, что подобные шаги могут оказать влияние не только на общий уровень заболеваемости онкогинекологическими заболеваниями (рак вульвы, рак шейки матки), но и – пусть несколько отсрочено - способствовать увеличению рождаемости в нашей стране, что должно быть актуальным экономическим стимулом для претворения вышеописанной стратегии в жизнь.
